脑死亡的新准则和新定义出炉

　　什么是脑死亡？尽管这个术语常用于移除呼吸机和指导器官捐赠，但尚未有一个统一的过程可以确定脑死亡的发生。这个不确定的局面即将得到改变：新的准则或可使得宣布脑死亡的过程更加统一。

　　脑死亡是一个相当古老的概念，其历史可以追溯到机械呼吸和其他在大脑功能不可逆地丧失后用来维持人体内氧气水平的技术的出现。脑死亡的第一个临床定义发布于1968年，该临床定义的基本原理至今仍适用：当患者失去意识，没有脑干反射（如瞳孔对光的反应）且无法自主呼吸时，即可诊断为脑死亡。

　　但是，在一些特别情况下，患者家属拒绝接受脑死亡诊断。在这些情况下，如果使用呼吸机并通过进食管提供营养的话，患者的身体仍可以存活很长一段时间。例如，2013年，一名13岁的加州女孩哈希·麦克迈斯在接受常规手术后被宣告脑死亡。麦克迈斯的家人拒绝接受该诊断，并诉诸法律要求继续维持孩子的生命；最终，医院准许麦克迈斯出院，孩子的母亲随后把麦克迈斯带到新泽西州，在那里用呼吸机和进食管继续让孩子活着。争议也随之而来。在随后的几年，有部分医生宣称女孩有脑功能恢复的迹象，比如脑电活动，但其他人认为女孩的脑功能并未恢复。2018年，麦克迈斯肾脏和肝脏功能相继衰竭，最终她被移除了生命支持。

　　麦克迈斯案例中的不同意见突显了医学上和法律上确定脑死亡的一些差异。麦克迈斯的母亲将女孩带到新泽西州，是因为虽然女孩在加州已经合法死亡，但新泽西州对神经学标准上的死亡概念有着更为宽容的宗教豁免。在新泽西州，麦克迈斯还没有死亡，可以继续接受保险范围内的医疗保障。

　　南加州大学凯克医学院的临床神经病学家Gene Song Yung博士说，确定脑死亡的标准因州而异。2008年发表在《神经病学》杂志上的一项研究发现，不同的健康中心在确定脑死亡的方式上存在差异，从临床检查以确定脑死亡的方式，到移除机械呼吸来查看患者是否可以自主呼吸这个过程中应该执行的额外检测等等，都不同。

　　“这是一个问题，因为在这个地方根据某些标准某个人可能被宣告死亡，但在其他地方却还没死亡，另外这也会导致普通民众、甚至医生们对如何确定脑死亡感到困惑，”Yung博士说。

　　阐明死亡

　　Yung博士正在推动一项国际努力，即“世界脑死亡项目”，以阐明什么是脑死亡，以及确定脑死亡的基本要求。8月3日发表于《美国医学会杂志》期刊上的新建议将脑死亡——也叫做“神经学标准上的死亡”——定义为“由伴有意识丧失、脑干反应丧失以及自主呼吸能力丧失的无反应昏迷所致的脑功能完全且永久性丧失”。（脑死亡概念的批评者有时会引用该定义下未涵盖的脑功能可能性，例如分泌激素以维持血量。在某些情况下，这些功能在意识能力和脑干功能损伤后仍可存在。）

　　虽然很多专业协会和个别卫生系统已经发布了自己的指南和程序，但这项努力是各协会间的首次国际协作。

　　该建议概述了如何判断某一个人是否符合脑死亡标准的细节，例如排除可能与脑死亡标准相似的情况。例如，服用可引起麻痹的药物的患者，他们的四肢可能对疼痛没有反应，或者没有其他类似的反射活动。其他步骤还包括确保已经经过足够的时间来进行诊断，比如大脑缺氧致死的，至少要经过24小时，还有要测试一系列由脑干控制的基础反射。最后一项测试是呼吸暂停测试，这项测试将确定某人是否可以自主呼吸，这也是由脑干控制的一个过程。这份准则还为如何确定使用体外膜氧合（ECMO）维持生命的患者是否脑死亡，提供了首个正式建议。体外膜氧合是一种在人体外循环血液，以便用机器而非心肺为血液充氧的过程。使用ECMO的患者无需使用呼吸机，所以常规的用停止呼吸机的方式来检查患者是否可以自主呼吸的流程，在这里行不通。相反，新建议呼吁调整机器设置，让机器不再主动清除血液中的二氧化碳。对活着的人而言，血液中二氧化碳水平升高会触发吸气活动。如果二氧化碳水平并未促使患者呼吸，则表明他或她已经死亡。

　　新的准则还讨论了医疗保健专业人员在处理患者家属不同意对患者执行脑死亡评估或拒绝接受脑死亡评估结果时的方法。从业人员应接受培训，以了解医院所服务群体的文化背景，在处理可能脑死亡的患者病例上，应该与跨学科团队协作（包括宗教顾问和缓和照护专家）。建议还写道，在某些情况下，比如家属正从其他赶来见患者时，即便在宣告死亡后，继续为患者使用呼吸机一段时间也是合理的。但是，这份准则可能无法终结关于脑死亡基本性质的争论。因为根据该建议，事实证明医院管理层更愿意在内部处理分歧，而不是上升到法律层面。世界脑死亡项目的作者总结说，直系亲属为什么会要求已经宣告脑死亡的患者继续使用呼吸机，这个问题有待进一步研究。

　　世界脑死亡项目的研究人员发现，尽管新技术越来越多，像测量大脑活动的功能性磁共振成像（fMRI），但是脑死亡的诊断仍然最好是通过临床的病床旁检查来进行。扎克伯格旧金山医院的神经内科主任克劳德·汉普希尔说，这是因为脑死亡的定义主要集中于患者的功能。汉普希尔并未参与新建议的起草。

　　“这个基础是人，而不是某些生理机能或解剖学上的‘是否有血流？’或‘某个位置是否有完好的神经元？’”汉普希尔说。

　　汉普希尔还表示，旧金山医院用来宣告神经学标准上死亡的程序已经高度匹配新建议，但是医院可能还会整合新准则中的一些标准，比如对ECMO患者的建议。

　　约翰·霍普金斯大学神经科学重症监护室主任何塞·苏亚雷斯说，在美国，该准则将会对标准化脑死亡诊断十分重要，当然在国际上也会大有帮助。很多欠发达国家根本没有脑死亡诊断的标准，新的建议或许可以帮助这些国家制定自己的统一框架。

　　苏亚雷斯同样未参与该项目。但他说：“我们在这方面开展了真正的国际合作，来自各大洲的人士都为这个问题贡献了他们的专业知识，并且达成共识，这非常难得。”