印尼狮航空难最终报告公布：传感器故障和设计缺陷等是坠机主因

　　10月25日，印度尼西亚调查人员发布狮子航空公司空难最终调查报告，认定9项主要因素合并作用，致使狮航一架全新波音737 MAX 8型客机大约一年前在起飞阶段坠海，致死189人。2018年10月29日，狮航一架波音737-8客机（属于737 MAX系列）在从雅加达飞往邦加勿里洞省首府槟港途中坠海，机上189人全部遇难。

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　　首席调查员称，如果这9项因素中某一项没有出现，事故也许不会发生。总体而言，最终报告与先前各种指认没有出入。美联社报道，继狮航空难以后的埃塞航空空难最终调查报告，发布仍需数月，初步结果确认原因与狮航空难高度相似。

　　依据报告，波音公司对这一系列客机的飞行控制系统设计，是触发空难的主要因素。

　　在波音的设计中，一个名为MCAS（自动飞行控制系统）的系统依赖多个传感器探测气流方向，一旦某个传感器失灵、误报读数，系统可能自动持续下压机头，作出类似俯冲的动作。在狮航空难中，一个传感器确认失灵。

　　虽然这一操作可经由飞行员人为介入修正，但波音错误估计了飞行员的反应速度，在狮航空难以前没有主动告知飞行员MCAS系统的存在和功用，致使飞行员难以拯救飞机和乘客。

　　报告说，狮航空难发生前一天，同一架客机经历险情后化险为夷，但狮航飞行员没有在飞行日志中注明情况，地勤维护因而没有能完成必要的检修；坠毁客机的两名飞行员没有能正确采取应急措施，副驾驶误判，忙着在不适用的故障排除清单上寻找解决办法。

　　狮航坠毁的610航班去年10月29日起飞过程中向地面指挥塔报告高度和速度故障，继而从雷达屏幕上消失，起飞13分钟后坠海。那架客机服役两个月，坠毁前几天开始出现故障。客机坠毁前一天在巴厘岛机场安装一个全新仰角传感器，而那个传感器没有接受应有调校。

　　印尼狮航空难最终报告公布后，波音回应称，其正在重新设计迎角传感器，用来通知防失速系统。只有在两个传感器都同意的情况下，他们才能开启系统。波音表示，MCAS现在只会激活一次“错误的”AoA数据，并且将“始终受到控制栏能覆盖的最大限制”，而这些改变将防止导致狮航空难的飞行条件再次发生。

　　印尼监管机构在报告中指出，MCAS系统曾多次迫使飞机机头朝下，这意味着飞行员为了保证飞机正常飞行，不得不反复施加103磅的力量。监管机构的结论是“MCAS的设计和认证没有充分考虑飞机失控的可能性。”

　　报告还表示，有证据表明，佛罗里达州一家修理厂没有对一个关键传感器进行正确校准，也没有经过狮航维修人员的测试。该报告发现，在早期航班发现故障后，印尼狮航未能使飞机停飞。