《2022中国数字政府应用发展研究报告》系列解读——医疗保障数字化建设

　　数字政府的医疗保障场景建设，是医疗保障业务体系与数字技术的深度融合，主要包括全国统一的医疗保障信息平台建设，以及“互联网+医疗健康”医保管理服务、医保大数据应用等方面，以数字化方式重构医疗保障业务体系，提升质量效率，推动深层次医疗保障制度改革。

　　一、医疗保障数字化建设现状

　　顶层设计推动全国统一医疗保障信息化平台加快建设步伐。2019年，国家医保局正式启动全国统一的医疗保障信息化平台建设；2022年5月，全国统一医保信息平台全面建成，并在31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团上线，业务涵盖跨省异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统，实现了全国医疗保障业务统一、信息互通。整体来看，当前由国家医保局统筹，全国统一的医疗保障信息化体系已初步建立，为医保全面数字化改革提供了坚实基础。

　　新冠肺炎疫情加速医疗保障数字化发展。2020年新冠肺炎疫情爆发，使全国医疗资源明显承压，医疗保障管理服务工作受到严峻挑战。2020年3月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，为减少人群聚集和交叉感染风险，打通互联网医疗的医保支付渠道，支持符合要求的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务，并推动落实线上实名制就医和处方审核等措施。新冠肺炎疫情一定程度上加快了医疗保障业务线上化迁移进度，并且在抗击新冠肺炎疫情过程中，互联网医疗平台实现了快速发展和广泛普及。

　　医疗保障数字化大幅提升医保服务效率和普惠程度。2019年11月，国家医保局发布了医保电子凭证，国家医保APP、支付宝、微信等线上使用渠道陆续上线，目前电子凭证支付功能可在全国二百余个城市使用，并依托电子社保卡实现了医保移动支付，为全国参保者提供便捷高效的服务体验，同时推动了医疗行为实时监管、医疗数据全量汇聚。此外，依托医疗保障制度改革纵深推进和医保业务经办线上化全面铺开，互联网医疗平台、线上药店等数字医疗服务参与主体不断增长，不断推动医疗保障数字化向更深层次发展。

　　二、医疗保障数字化建设市场分析

　　目前，医疗保障数字建设市场呈现新老玩家齐头并进的发展态势。在全国统一医疗保障信息化平台“全国统筹，约束进行”的新模式下，地方主管单位必须遵循国家统一基础版本进行建设。因此，参与国家医疗保障信息平台建设的服务商在承接地方业务方面具有先发优势，而传统医保IT服务商在原有地方业务基础上开展系统升级，也具有一定市场竞争力。例如，东软集团作为国家医疗保障信息平台核心参与厂商，深耕医疗保障领域多年，参与了24个省（自治区、直辖市）医保信息平台建设，具备行业领先的竞争实力。此外，近年来也有部分新兴厂商入局，例如平安医保科技、国新健康等，以省级平台建设为切入点发力，并不断挖掘医保增值服务业务等新的价值点。

　　三、医疗保障数字化建设趋势分析

　　数字化平台助力三医联动改革协同推进。医疗领域具有信息高度不对称的特点，民众多层次、多样化医疗需求和医疗资源供应不平衡不充分问题突出。随着全国统一医疗保障信息平台建成并在全国应用落地，将形成以平台为载体、以数据为纽带的协同机制，更好联动起医保、医疗、医药各利益相关方，倒逼解决公立医院改革、支付方式改革、药品价格改革、医疗服务价格改革等难题，更好促进三医联动。例如，价格招采子系统建设应用，有利于形成更加公平开放透明的医药价格形成机制。

　　DRG/DIP系统将是医疗保障场景未来三年建设重点。2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，旨在进一步深化医疗卫生服务供给侧改革，推动医保支付高质量发展，其中明确“到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作”“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构”。这将直接带动省级、市级以及医疗机构DRG/DIP系统的建设需求，预计DRG/DIP系统将成为未来三年中医疗保障数字化发展最快的领域之一。此外，也或将涌现一批以DRG/DIP功能模块为基础，结合APG支付方式的数字化解决方案。

　　医疗保障数据治理与分析进一步推动医保服务普惠化发展。目前，医疗保障场景数据体系与汇集工作基本完成，但数据开发利用工作仍有待推进，数据价值尚未释放。近年来，国家将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，在此基础上，全国统一的医保信息化平台成为医保基金调剂与转移的重要载体和渠道。未来，对医疗保障数据的深度分析与利用，有利于更进一步促进医保基金的合理调剂转移，促进城乡间、地区间的资源合理配置，推动医保服务在民生中发挥更大作用。