机器人输尿管再植术
?输尿管远端疾病可发生于多种疾病，例如医源性或创伤性破坏、恶性疾病、盆腔肿块、辐射或炎症性疾病。通常需要对病变输尿管段进行输尿管再植入或切除，然后进行重建。成人输尿管下段的开放性重建手术通常需要大切口，因为这种复杂手术的基本先决条件是广泛暴露。在这个具有挑战性的领域，关于微创技术的已发表经验仍然有限。微创达芬奇机器人辅助程序允许通过改进的HD，放大，立体镜零和30°光学元件，以及具有7度运动的仪器，精确识别适当的组织平面并避免不必要的组织损伤。我们相信这里介绍的步骤是机器人辅助远端输尿管重建（RAURI）中最重要的步骤。
输尿管远端梗阻和/或输尿管再植术治疗的远端输尿管恶性肿瘤的治疗。成人下输尿管段的开放性重建手术需要大切口，以允许广泛的暴露和复杂的重建。对于术前和/或预照射的患者尤其如此，其中粘连是主要障碍。有人提出并报道，与传统的腹腔镜检查相比，机器人可以更容易地在骨盆的有限空间中进行缝合和组织处理。然而，在这一具有挑战性的领域，关于微创技术的已发表经验仍然有限。
微创达芬奇机器人辅助手术可以精确识别正确的组织平面，从而避免不必要的组织损伤。所有这些都允许在深小骨盆中一致且更轻松地应用开放手术的黄金标准。我们认为这里介绍的步骤是使用达芬奇机器人进行机器人辅助远端输尿管重建（RAURI）的最重要步骤。我们的RAURI系列的结果最近在欧洲最大的关于下输尿管段（LUS）机器人辅助重建手术（RARS）的单一机构系列中进行了介绍。
术前诊断性检查
对于远端输尿管梗阻，术前诊断性检查尚无明确的流程。大多数患者有症状，或者输尿管扩张是腹部超声检查、CT 扫描或腹部 MRI 偶然发现的。应始终考虑并排除恶性肿瘤作为输尿管梗阻的原因。随后应进行膀胱镜检查，如果怀疑水疱或膀胱外恶性肿瘤，应进行活检。同侧膀胱黏膜大疱性水肿强烈提示膀胱外肿瘤。接下来的步骤是逆行肾盂造影，如果有指征，输尿管镜检查和靶向活检（图15.1和15.2）。在这些过程中，我们用稀释的、稍微加热的 X 射线染料填充膀胱，以测量膀胱容量及其颅骨延伸，从而估计是否需要单独或与 Boari 皮瓣结合使用腰大肌挂钩手术。如果发现恶性肿瘤且预期具有合理的同侧功能，则应切除病变输尿管，如果切缘阴性且未确认近端肿瘤，则考虑重新植入。
图 15.1
医源性右侧远端输尿管患者的逆行肾盂造影
图 15.2
左远端输尿管肿瘤患者的逆行肾盂造影
结果
2009年10月至2016年12月期间，38例患者行输尿管切除术和输尿管远端再植术。由于9例患者尿路上皮癌，2例患者继发于晚期前列腺癌的输尿管狭窄，1例患者由附件炎性聚集体肿瘤引起的输尿管狭窄，3例患者不明原因的输尿管狭窄，1例患者炎症，1例患者B细胞淋巴瘤引起的输尿管狭窄， 以及 8 名患者在妇科或泌尿外科手术后出现医源性输尿管狭窄。
稀有 的LUS包括26例抗反流输尿管再植入和腰大肌搭接技术，有（n = 13）或没有（n = 13）Boari瓣。此外，由于良性情况，需要6例膀胱外抗反流性输尿管再植入术，2例膀胱内抗反流（n = 1）或反流性（n = 1）输尿管再植入术，3例输尿管狭窄切除术和端对端吻合术，1例输尿管松解术伴网膜包裹术。在所有情况下，我们都旨在通过使用血管环和第四机械臂牵引来减少输尿管的创伤性处理（图15.3）。在LUS尿路上皮癌是潜在病理状况的病例中，始终进行同侧盆腔淋巴结切除术。此外，为了避免肿瘤细胞溢出，将受影响的片段分离出来，用Hem-o-Lok?夹子在近端和远端夹住，并在近端横断（图15.4）。然后，将膀胱装满蒸馏水，将膀胱袖带与远端输尿管一起切除，然后立即将标本收集在取回袋中。当使用腰肌搭接技术（+/? Boari瓣）进行输尿管再植入时，输尿管新裂孔（输尿管进入膀胱壁的入口点）和粘膜下隧道的方向与输尿管的解剖过程一致，以避免输尿管在膀胱不同充盈状态下成角（图15.5）。这种足够口径的隧道还应允许简单的输尿管导管插入术或输尿管镜检查 （图 15.6）。输尿管远端的端对端吻合术当然不应被视为常规。然而，在这里介绍的病例中，它被认为是因为慷慨的输尿管末端的血液供应保存完好，并且它们之间可能存在绝对无张力的吻合。为了防止术后出现任何类型的紧张，将周围的疤痕组织部分留在原位，并在一种情况下用作锚点。由于泌尿外科手术后良性壁内狭窄（n = 3）和内镜注射治疗后持续性膀胱输尿管反流（n = 1），因此有必要进行膀胱外抗反流性输尿管再植入术。在一例切除肾上极巨输尿管和输尿管膨出后进行膀胱内输尿管再植入术，在另一例病例中，在插入前列腺尿道的上极异位输尿管无意中双侧横断后进行膀胱内输尿管再植入 在接受根治性前列腺切除术的患者中。
图 15.3
血管回路将输尿管放置到位
图 15.4
使用Hem-o-Lok夹子防止肿瘤细胞溢出
图 15.5
定位输尿管以保持自然病程
图 15.6
因输尿管癌而行输尿管远端切除术患者的随访输尿管镜检查
使用的机器人
在研究开始时使用了标准的四臂达芬奇手术系统（Intuitive Surgical Inc.，Mountain View，CA，USA），从2011年1月起被da Vinci Si HD手术系统和2015年的Xi HD手术系统取代。
劳里
在机器人辅助下应用的输尿管重建和再植入原理通常被认为是开放手术的金标准，并在Campbell-Walsh泌尿科中Nakada和Hsu的“上尿路梗阻的管理”一章中进行了详细描述[7]。
RAURI可以分为以下几个重要步骤：
患者在手术台上的定位和穿刺器放置
放置患者后 在陡峭的特伦德伦堡位置，插入了 18-F Foley 尿道导管。穿刺器定位如下：一个 12 毫米机器人摄像头端口在中线脐上方 5 厘米处，两个 8 毫米机器人端口沿锁骨中线在脐部水平，第四个 8 毫米机器人端口位于患病输尿管对侧 10 厘米处，另一个同侧 8 毫米机器人端口， 以及相机端口和 8 mm 端口之间的 5 毫米助手端口。
患者手术 在标准、Si HD或Xi机器人上，总是被放置在陡峭的特伦德伦堡位置，双腿张开并在膝盖处略微弯曲（图15.7）。在使用Xi机器人手术的患者中，我们通常使用侧面对接而不弯曲腿部。在所有三种类型的机器人中，我们使用了12 mmHg的腹压。所有手术均使用四臂机器人设置进行，第四臂放置在患者的左侧或在可能的情况下与手术区域对侧放置。对所有可以想象的压力点进行了仔细的填充。在严重动脉硬化的情况下，将脉搏血氧仪放在双腿的脚趾上并连续测量氧饱和度。术前识别高压型青光眼至关重要。在开始手术之前，应检查陡峭的特伦德伦堡位置，以确保患者没有改变其位置。这听起来很平庸，但大量患者在陡峭的特伦德伦堡体位后可能会出现与体位相关的疼痛，有些患者仍然是处方性的 并且是部分灾难性的[8]（表15.1）。
图 15.7
特伦德伦堡和穿刺器放置
表15.1 患者特征
操作程序
在必须切除部分输尿管的情况下的操作步骤
原则 操作步骤如表15.2所示。
表15.2 本系列输尿管远端重建和再植入原理
切除患病的远端输尿管后，尽可能活动膀胱。注意不要损伤膀胱的双侧血管蒂，这显然比在开放手术中更容易通过机器人完成。然后，膀胱充满生理盐水，直到达到最大容量。在输尿管尿路上皮癌的情况下，膀胱充满空气以避免潜在污染尿液溢出。此后，如前所述，应决定抗反流腰大肌挂钩手术是否足以实现膀胱和输尿管之间的无张力吻合，或者是否应额外使用Boari瓣。在我们看来，抗反流再植入术 应尽可能进行，因为它在技术上更容易进行，模仿输尿管的自然过程，并防止吻合口狭窄（图15.8）。
图 15.8
左输尿管抗反流输尿管再植术
在腰大肌搭便车手术的情况下 被判断为足以进行无张力的抗反流性吻合术，膀胱以细致的方式与上覆的腹膜背侧分离。如果这样做得当，根据我们的经验，在单一情况下没有必要横断同侧甚至对侧椎弓根。本文的作者更愿意使用Boari皮瓣而不是横断椎弓根来调动膀胱。我们认为，这样的决定很可能是机器人辅助手术的结果，它允许对功能组织（如血管和神经）进行如此精确的制备，以至于椎弓根切除术已经过时了。然后，使用UR-5针将2-0聚乳糖缝合线将扩散的膀胱后壁固定到腰大肌上 受累输尿管一侧的肌肉（图15.9），小心避开股生殖器和股神经。膀胱再次充满生理盐水， 并在膀胱前壁沿两条固定缝线之间的方向做一个纵向切口，以确保输尿管的适当解剖过程（图15.10）。然后用Weck夹将切开的膀胱的侧面固定在周围组织上，以方便进一步的手术（图15.5）。然后，刮除输尿管，通过3-4厘米长的粘膜下隧道进入膀胱，并用三条3-0多乳糖缝合线固定在逼尿肌中 （图 15.11）。使用中断的5-0聚乳糖缝合线，完成了新孔的重建（图15.12）。然后，通过其中一个辅助端口通过导丝将6-F JJ支架送入再植入的输尿管。如果需要创建Boari皮瓣，则从膀胱前壁制成，长宽比为2：1（例如，长8厘米，宽4厘米）。当使用Boari瓣时，输尿管的抗反流植入技术与前面描述的腰大肌挂钩手术相同。将输尿管植入皮瓣的技术与前面描述的腰大肌挂钩手术相同。此后，博阿里皮瓣用两层4-0的多利格莱卡卧缝线管状。如果无法进行抗反流性再植，则在刮管输尿管和 Boari 皮瓣之间进行宽椭圆形吻合 用两层5-0和4-0多乳糖缝合线进行（图15.13）。
图 15.9
膀胱固定在腰肌上
图 15.10
膀胱开口
图 15.11
输尿管的固定
图 15.12
新孔的重建
图 15.13
DJ 放置
膀胱外抗反流性输尿管再植术
在某些情况下 对于短输尿管狭窄或症状性膀胱肾反流，且不需要腰大肌挂钩，有输尿管再植入膀胱前外侧壁的指征。在输尿管穿过髂血管的位置被识别出来，然后沿着尾部插入膀胱。必须格外小心，以避免膀胱神经丛和血管蒂损伤，特别是在双侧狭窄或反流的情况下。根据输尿管插入的原始位置，膀胱壁的肌肉组织沿4-5厘米的距离在充满膀胱的前外侧切开，以避免输尿管扭结。确定并切除狭窄部分。当输尿管放置在适当位置时，将其远端刮除，完成一半的吻合后，将JJ支架插入导丝上，并用5或4.0单条Vicryl缝合线重建新孔。在膀胱肾反流的情况下，在形成一个肌肉切口后，保持完整，逼尿肌在输尿管上闭合，注意 以避免创建太窄的隧道（图 15.14）。
图 15.14
膀胱外抗反流性输尿管再植术，在膀胱黏膜和膀胱肌肉之间建立隧道
输尿管端对端吻合术
毫无疑问，端到端吻合术 骨盆深部输尿管很少有指征，当然不应作为常规手术进行传播。但是，在这里介绍的一位患有严重周围瘢痕的女性患者的病例中，判断为可以进行广泛的无张力吻合术。左输尿管在穿过髂血管并随后尾部插入膀胱时被识别。在其远端病程中，输尿管完全从子宫内膜异位症病灶中释放出来。输尿管狭窄切除术后，在完成椭圆形的端对端吻合术之前，将部分左侧的周围瘢痕组织用作输尿管末端近似缝合的锚点，以消除张力并创建无张力的刮管输尿管端对端吻合术。左输尿管覆盖有动员的网膜包裹。术前植入的6-F JJ支架在原位放置4周。长期随访平安无事（图15.15）。
图 15.15
输尿管端对端吻合术
在新的意外医源性输尿管横断的情况下，我们将两侧的输尿管刮除，并在刮管输尿管的颅骨和远端进行保持缝合，并以半规技术进行5.0 PDS缝合。JJ支架放置4周，伤口引流。在这种情况下，使用吲哚菁可能对确定生存能力非常有帮助 输尿管边缘，但迄今为止我们没有这方面的个人经验。
讨论
据报道，与传统腹腔镜检查相比，机器人可以更容易地在骨盆的有限空间内进行缝合和组织处理[10]。已经报道了机器人辅助输尿管远端切除术联合腰大肌挂钩和Boari瓣重建治疗尿路上皮癌患者的报道。在这种情况下，最近发表的研究表明，只要遵守肿瘤手术的原则，对上尿路尿路上皮癌采用微创腹腔镜治疗可提供良好的肿瘤学结局，并且不会导致肿瘤溢出风险在临床上显着增加。与输尿管远端尿路上皮癌一样，机器人技术用于良性远端输尿管缺损或狭窄手术的应用也仍然有限，可能是由于这些疾病相对罕见。此外，在几乎所有这些系列中，都进行了反流性输尿管再植入术。只有De Naeyer等人在2007年的早期病例报告中报告了机器人辅助抗反流腰肌搭便车再植入术。在一项循证综述中，Tracey AT等分析了13例病例，展示了机器人输尿管重建术在输尿管重建中的可行性、安全性和成功性，以及荧光成像和颊黏膜在输尿管重建中的实用性。我们在机器人辅助治疗输尿管损伤方面的经验有限，但很好，所有接受治疗的患者都有成功的结果。
机器人辅助腹腔镜膀胱外输尿管再植入术是治疗膀胱肾反流或异常（如儿童和成人输尿管膨出或巨输尿管）的开放手术的微创替代方案。同时，该技术已被大量外科医生采用，并发症发生率低，长期随访效果良好。需要对保留神经的膀胱外机器人辅助腹腔镜输尿管再植术进行前瞻性长期分析。我们认为，无论是膀胱外还是膀胱内，通过开放手术或机器人辅助腹腔镜检查进行的输尿管抗反流再植入术都具有一些优势。如果输尿管新裂孔的位置（输尿管进入膀胱壁的入口点）和粘膜下隧道的方向与输尿管的解剖过程一致，则输尿管在膀胱不同充盈状态下的角度应更容易避免。此外，这种足够口径的隧道还应允许简单的输尿管导管插入术或输尿管镜检查。在输尿管再植术中，值得一提的是，我们尽可能避免在手术前长期放置输尿管支架，以防止输尿管壁增厚等改变使手术重建复杂化。
对于外源性子宫内膜异位症患者，仅输尿管松解术可能足以纠正输尿管梗阻[23]。在腹膜后纤维化的手术技术之后，我们还在患病的输尿管周围放置了一个网膜包裹，以防止输尿管卡住形成瘢痕。在接受根治性前列腺切除术（RP）的男性中偶然遇到异位输尿管是一种罕见的疾病，仅在少数病例报告中报道[25，26]。据我们所知，目前对接受RP的患者的双侧机器人辅助膀胱内再植入上极异位输尿管插入前列腺尿道的描述是迄今为止发表的唯一案例。
我们在输尿管远端缺陷的输尿管重建机器人方面的经验与仍然有限的全球经验基本一致。本研究表明，机器人辅助的远端输尿管重建手术是可行的，并且可以在不损害普遍接受的开放外科手术原则的情况下进行。短期随访的功能结局良好。轻微并发症的发生率很高，但严重并发症的数量很少，因此并不令人沮丧。资深作者个人认为，未来机器人技术将取代传统腹腔镜在输尿管远端重建手术中，甚至对开放手术提出挑战。
