前列腺癌手术，为何是手术机器人的「最佳试验田」？
? 年2月16日，新加坡中央医院，63岁的总理李显龙接受了无切口的机器人辅助前列腺切除手术，三天后出院。
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当前列腺癌缠上男性群体，能否手术、如何手术、术中风险多高、术后是否出现功能性损伤，这些都成为男性群体的诸多顾虑。
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今年的2022中国医疗机器人产业创新大会上，出现了一种声音：“手术机器人已经成为根治前列腺癌的金标准”。在这场会上，泌尿科医生占据一半以上，足见这个科室对手术机器人的接受程度。
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世人对手术机器人的探索，始于1985年创建的PUMA 560。但手术机器人真正走向商业化，则始于2000年。该年，由直觉外科手术公司开发的达芬奇手术系统获FDA批准。
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你知道吗？它，最初是用于前列腺手术。
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自2006年达芬奇机器人引入我国外科手术以来，前列腺手术就一直占据着机器人手术的主导地位。
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去年年底，解放军总医院（301医院）泌尿外科医学部达芬奇机器人手术量突破10000例，成为亚洲第一个、全球第二个完成万例达芬奇机器人手术的专科团队。
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如今，国产手术机器人锋芒毕露，涌现了一大批想要打破国外垄断的企业，微创医疗机器人（图迈）、威高、精锋、术锐、康多等，均处于在泌尿外科临床试验阶段。
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前列腺癌手术，为何能够成为手术机器人率先兑现天赋的试验田？
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达芬奇机器人神话开始的地方
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年，达芬奇一代完成了首例前列腺手术，创造了“失血，微乎其微”的神话，一举打破了当时人们对于手术机器人的刻板印象。大家开始相信，这台与画家同名的机器人，也能在手术台上大放异彩。
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事实证明确实如此。2006年，美国80%的前列腺癌手术都已经改用达芬奇机器人。同年，中国将第一台达芬奇系统引入国内，开始了在前列腺癌领域的试点。
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达到如此成就，达芬奇花了整整十年的时间。
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第一台达芬奇机器人诞生于1996年。在此之前，业内已经有两款机器人--伊索机器人和宙斯机器人取得了FDA认证，并将手术机器人的外形发展为三条机械臂，由两个用于定位的机械臂和一个控制内窥镜位置的机械臂组成。但由于精度不高，视野不可及，都未取得医生青睐。
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“达芬奇”沿用了"宙斯"使用内窥镜的思路，将机器臂升级为4条，并在3D成像和精准控制上做了大幅提升。
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手术过程中，人机分离的特性满足医生坐着做手术的需求，而且手臂有支撑，医生不会出现强迫体位、生理疲劳度也大大降低。其次，3D成像立体感的效果好，1080P分辨率外加立体视觉，仿佛开了"上帝视角"。最后就是机械臂的任意角度扭动，远胜过人手的关节自由度。
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前列腺癌手术，为何是手术机器人的「最佳试验田」？
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由于成像清晰、机械臂灵活，能够更好地辨认组织和局部结构、保护神经，在前列腺手术领域能让患者受到的损伤明显减少，达芬奇机器人最终受到以挑剔著称的外科医生们的欢迎。
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年，美国FDA批准达芬奇机器人用于前列腺根治术（Radical Prostatectomy，RP）。
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第一个吃到螃蟹的，是匹兹堡大学医学院泌尿科的教授本·戴维斯。
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他首肯了手术机器人的优越性，“过去前列腺切除术是一种开放式手术，侵入性很高，出现达芬奇机器人前，这种手术很有挑战。前列腺体周围的血管和神经组织很丰富，要保护这些血管和神经需要进行精细的解剖操作，还有造成大量失血的可能。有了达芬奇机器人辅助系统，医生就能一边操纵机械手进行精细分离、切割等动作，一边通过病人体内的摄像机合成的立体视野监视手术解剖。”
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戴维斯说：“失血微乎其微。”
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对手术机器人这种新兴事物来说，赢得医生青睐就意味着赢得了生机。
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如今，手术机器人已经成为前列腺癌根治术的标准范式，并写入国内外权威临床指南中，包括美国泌尿外科学会（AUA）、欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国国家癌症研究所指南（NCI）、2022 ASCRS临床实践指南，以及中国临床肿瘤学会（CSCO）主流指南中。
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更重要的是，拿下前列腺领域的第一块试验田后，达芬奇机器人的扩展之路顺势开启，将应用场景延伸到其他外科领域，比如泌尿外科、妇科、普通外科、结直肠外科、胸外科及减肥手术领域。
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如今，历经五代系统升级，达芬奇手术机器人已覆盖全球60多个国家，每26秒就有医生开展达芬奇机器人手术，市场占有率达99%。截至2020年，达芬奇全球装机量超850万，仅2020年收入就达43.6亿美元，与位于第二的Asensus Surgical拉开300倍的距离。
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可以说，如果没有20年前FDA对前列腺癌手术的批准，达芬奇机器人的业务扩展，或许还要晚上几年。
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前列腺癌，为何国内手术机器人的第一站？
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近年来，由于生活水平的提高、饮食结构改变、人口老龄化等原因，中国前列腺癌的发病率呈逐年上升的态势。
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目前，前列腺癌已经成为男性最常见的恶性肿瘤，在泌尿系肿瘤中排名首位，其发病率和死亡率仅次于肺癌。
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不同于其他癌症肿瘤，前列腺癌疾病一直是“缺医少药型”的存在，十分依赖手术治疗。
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上海创瑞基金投资总监陈松年，长期关注高值耗材（大外科耗材）和手术机器人。他向《医健AI掘金志》说到，“相对于普外科或者胸外科，前列腺癌确诊后，药物等方法无法做到根治，手术成为了最常规、最主流的一种治疗手段。
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但传统手术切口大、康复慢，反而是创口更小、操作更加精准的机器人手术，近年来更受男性群体的青睐。
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作为根治癌症的手段，彻底摘除病灶是传统手术的治疗原则。在前列腺癌领域，这种原则也不例外。前列腺根治术一般是切除前列腺、精囊以及前列腺段尿道，并完成膀胱和后尿道的吻合重建，从而恢复尿路的排尿功能和控尿功能。
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上海交通大学医学院附属第九人民医院临床医学院副院长王忠表示，“手术的难度在于前列腺位于男性盆腔深处，如果彻底切除前列腺、切缘没有癌细胞，凭借当时的医疗技术，只能选择开放手术，在肉眼直视下完成手术。”
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王忠感叹，“百年前的前列腺根治术，是在血的海洋中完成。”
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如今，前列腺癌根治术已经变革三代，从开放式手术、腹腔镜手术，到现在的机器人辅助手术，男性患者已经有了更多的选择。
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前列腺癌手术，为何是手术机器人的「最佳试验田」？
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图片来源于王忠院长的演讲内容
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王忠表示，“男性患者对于保留自己的性功能也有一定的要求，前列腺癌手术已不仅是切除手术，更多成分是控尿功能和性功能的重建手术，手术难度可想而知。”
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而且，随着手术技术的提升，前列腺癌根治术的理念也进一步标准化和普及化。癌细胞完全清除、术中出血少、术后自主控尿、良好的性功能恢复、甚至RP术后解决ED（勃起障碍）。五条理念，已经成为现阶段大多数医院的诊治纲常。
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在精细化和微创化的要求下，手术改革红利刺激手术机器人企业在前列腺癌领域大量聚集。
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前列腺癌手术，为何是手术机器人的「最佳试验田」？
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王忠
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陈松年表示，“因为前列腺是男性生殖系统的附属腺，属于不成对的实质性腺体，很独立，不会牵扯其他血管、腔壁，机械臂简单的切除、缝合功能已经足够适用。相对于普外科要用到超声刀等工具，前列腺疾病对器械的要求不多，适合刚入行的公司。”
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前列腺癌手术，为何是手术机器人的「最佳试验田」？
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图源：任尚青在中国医疗机器人大会上演讲内容至于手术机器人为何没有在普外科，胸外科等领域快速推进，陈松年认为，“从达芬奇一代就能看到答案。达芬奇一代在普外科或者说胸外科也开展了一些比较简单的手术，但并没有表现出比腹腔镜手术更明显的优势，性价比不高，因而未推广应用。”
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但对于国内刚入行的机器人公司来说，开局站错队，就有可能再也无法出人头地。
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从我国的机器人发展来看，手术机器人公司起步晚，但耗材的底子却十分庞大，长期以来，我国早已形成了“一家耗材会服务于好几家医院，一家医院也会使用好几家耗材”的局面。
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而更晚入局的机器人公司，想要被院长和临床医生所接受，就要和多家耗材公司合作，拿出更具平台化的耗材产品，展示出更多元的手术能力。
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“一个医院买这么贵的大型设备，如果就放那么点的耗材产品，其实是讲不出去的，医院永远赚不回买机器人的钱。”陈松年说到。
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但这些都是后话，一家机器人公司能拿到多家耗材公司的合作，要靠最基本的商业化能力。对所有刚进入手术机器人行业的公司，前列腺癌对耗材的要求不高，几乎是“养成系”一般的存在。
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另一方面，前列腺疾病背后，是一个巨大的“软组织”市场。
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“所有的脏器都可以认为它是软组织”，陈松年表示，“适用于前列腺癌的腔镜手术机器人，不仅能做前列腺微创手术，同样能应用在妇科、普外科。这背后，是一片巨大的软组织商业蓝海。”
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按照临床应用领域分，手术机器人分为腔镜手术机器人、骨科手术机器人、神经外科手术机器人、血管介入手术机器人等。但从商业模式上看，只有两类：能做软组织手术的腔镜手术机器人，和只能做导航定位的其他手术机器人。
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而这两类机器人，分别拥有着不同的市场前景：无论何时，软组织远超骨科、介入等市场空间。
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目前，国内手术机器人市场也按照这种分类排兵布阵，软组织手术机器人市场占比75%以上。随着国产手术机器人上市，价格服务体系的完善，预计到2030年中国软组织手术机器人市场规模将达400亿元。
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达芬奇机器人的成长之路，正是国内厂商的一个绝佳参照样本。
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蓄力的国内玩家，或比达芬奇跑得更快
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总体来看，无论是社会需求、入局门槛，还是市场前景，前列腺癌都成为国内手术机器人玩家入局的第一站。更重要的是，有了达芬奇二十年来的市场培育，国内玩家的商业化能力已经迈入加速度阶段。
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比如康多于2021年4月完成泌尿外科的注册临床试验；微创医疗的图迈于2021年5月完成应用于泌尿外科手术的注册临床试验；精锋医疗于2017年5月成立，研发单端口手术机器人的核心技术，在2021年9月进入泌尿科和妇科双科室临床试验；术锐在2021年3月完成中国首例纯单孔下执行的前列腺癌根治术。
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按照我国有临床三类医疗器械首次注册至少35个月来看，除术锐外，其他软组织手术机器人正式应用于临床，会集中于2024年年中。
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而手术机器人的推广应用，使得前列腺癌的诊疗方式发生了巨大变化。
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四川省人民医院机器人微创中心博士任尚青表示，“四川省人民医院从2019年，便开始尝试开展经腹膜外单孔机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，目前已经成为治疗该疾病的常规项目。”
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据四川人民医院的机器人微创中心统计，前列腺癌相关手术已经达到所有机器人手术救治手术的一半以上。
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前列腺癌手术，为何是手术机器人的「最佳试验田」？
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图源任尚青在中国医疗机器人大会上演讲内容
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对于国内的手术机器人市场而言，玩家业务和医院态度，均表现出很好的成长信号。国内手术机器人产业何时被彻底盘活，将成为一个时间问题。
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届时，手术机器人或将拉动AI、VR、5G等众多产业，呈现出更具多样化的产品形态。人机交互的智慧医疗时代，也终将离我们不再遥远。
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